Введение

Бессонница — одно из наиболее распространённых нарушений сна, проявляющееся трудностями с засыпанием, частыми пробуждениями ночью или слишком ранним пробуждением утром, а также ощущением неполноценного отдыха, несмотря на наличие достаточных условий для сна. Эти симптомы могут оказывать значительное негативное влияние на повседневную активность, настроение, работоспособность и психологическое благополучие.

С точки зрения гештальт-терапии сон является одним из наиболее естественных этапов контактного цикла организма: после активного дневного контакта с окружающим миром — удовлетворения потребностей, деятельности, отношений — наступает фаза отстранения, ассимиляции и отдыха. Бессонница нередко представляет собой нарушение этого естественного цикла: организм не может свободно «отстраниться» от прошедшего дня, поскольку остаются незавершённые гештальты — невыраженные чувства, нерешённые ситуации, незаконченные мысли, которые ночью продолжают требовать внимания и не позволяют нервной системе естественным образом успокоиться.

Бессонница может быть:

• Острой — продолжающейся до нескольких недель и чаще всего связанной со стрессом, изменениями окружающей среды или эмоциональными переживаниями.
• Хронической — продолжающейся три месяца или дольше и возникающей не менее трёх раз в неделю. Часто связана с психическими расстройствами, например депрессией или тревожными расстройствами, хроническими заболеваниями либо неправильными привычками сна.

Нарушения сна могут подразделяться на:

• нарушения дыхания во сне — наиболее распространённым является обструктивное апноэ сна, когда человек во время сна на короткое время перестаёт дышать и просыпается;
• нарушения ритма сна и бодрствования — синдром ранней фазы сна, синдром задержанной фазы сна, нарушение сна, вызванное сменной работой, синдром смены часовых поясов;
• расстройства патологической сонливости — например нарколепсия, характеризующаяся внезапными приступами сонливости или сна;
• парасомнии — хождение во сне, ночные страхи;
• двигательные нарушения во сне — скрежетание зубами, синдром беспокойных ног перед засыпанием.

Нарушения сна испытывают примерно 20–35 % людей. Нарушенный сон способен негативно влиять сразу на несколько сфер жизни.

Повседневное функционирование

• Недостаток сна ухудшает когнитивные функции: внимание, память и способность принимать решения.
• Вызывает перепады настроения, раздражительность и снижает устойчивость к стрессу.
• Нарушает профессиональное и социальное функционирование, снижает производительность труда и увеличивает риск ошибок и несчастных случаев.

Физическое и психическое здоровье

• Хроническая бессонница связана с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, диабета, ожирения и ослабления иммунной системы.
• Недостаток сна тесно связан с психическими расстройствами — особенно с депрессией, генерализованным тревожным расстройством и посттравматическим стрессовым расстройством.
• Бессонница нередко выступает фактором риска либо усугубляет уже существующие психические расстройства.

Раннее распознавание бессонницы и применение соответствующих мер могут помочь предотвратить развитие более серьёзных проблем.

Симптомы бессонницы и отличия от других нарушений сна

Симптомы бессонницы проявляются как ночью, так и в дневное время.

Ночные симптомы

• Трудности с засыпанием — человек не может заснуть более 30 минут.
• Частые пробуждения ночью — нарушается непрерывность сна, после пробуждения сложно снова заснуть.
• Раннее пробуждение утром — человек просыпается как минимум на 30 минут раньше желаемого времени и уже не может снова уснуть.
• Поверхностный или некачественный сон — даже если человек спит достаточное количество часов, он всё равно чувствует себя невыспавшимся.
• Субъективная неудовлетворённость сном — человек оценивает свой сон как недостаточный либо некачественный.

Дневные симптомы

• Усталость или нехватка энергии — сонливость либо отсутствие сил в течение дня.
• Нарушения внимания и памяти — снижение работоспособности, сложности при обучении или выполнении повседневных задач.
• Перепады настроения — раздражительность, тревога, подавленное настроение.
• Недостаток мотивации или тревога по поводу сна — человек начинает бояться сна и предпринимает попытки «контролировать сон», что зачастую только ухудшает ситуацию.
• Ухудшение социальных и профессиональных функций на работе, в семье или других областях жизни.
• Соматические симптомы: головные боли, расстройства пищеварения и напряжение в теле, связанные с недостатком сна.

Чем бессонница отличается от других нарушений сна?

Основной симптом

Бессонница: трудности с засыпанием, поддержанием сна либо слишком раннее пробуждение, несмотря на подходящие условия для сна.

Другие нарушения сна: основной проблемой может быть не трудность со сном, а, например, нарушения дыхания, двигательные аномалии, нарушения циркадного ритма либо чрезмерная дневная сонливость.

Продолжительность сна и возможность спать

При бессоннице: у человека есть возможность спать, однако он не способен заснуть даже при наличии усталости.

При других нарушениях: человек иногда даже не ощущает, что его сон плохой, либо спит достаточное количество времени, однако качество сна остаётся низким, например при апноэ сна.

Изменения, наблюдаемые во время сна

Бессонница: объективные исследования, например полисомнография, зачастую не выявляют выраженных физиологических нарушений сна — основная проблема заключается в субъективном восприятии качества сна.

Другие нарушения: нередко можно объективно зарегистрировать изменения — например паузы дыхания при апноэ сна, движения конечностей при синдроме беспокойных ног либо необычное поведение во время фазы REM при парасомниях.

Принципы лечения

Бессонница: терапией первого выбора является когнитивно-поведенческая терапия бессонницы — CBT-I. Также большое значение имеет гигиена сна.

Другие нарушения: лечение зависит от конкретного расстройства — например применение аппаратов CPAP при апноэ сна, медикаментов при синдроме беспокойных ног или коррекция циркадного ритма при соответствующих нарушениях.

Виды нарушений сна

1. Бессонница

Определение: трудности с засыпанием, ночные пробуждения, после которых сложно вновь заснуть, либо слишком ранние пробуждения с ощущением недостаточного отдыха.

Причины

• Стресс, психологическое напряжение.
• Депрессия и тревожные расстройства.
• Неправильная гигиена сна — нерегулярный график сна, использование экранов перед сном.
• Употребление кофеина, никотина и алкоголя.
• Чрезмерно большой поток информации в течение дня.

Факторы риска

• Пожилой возраст.
• Хронические заболевания — боли, астма, рефлюкс.
• Проблемы с психическим здоровьем.
• У женщин бессонница встречается чаще, чем у мужчин.

2. Обструктивное апноэ сна — OSA

Определение: нарушение сна, при котором дыхание во время сна на короткое время прекращается из-за перекрытия верхних дыхательных путей. Обструкция возникает вследствие расслабления мышц горла, перекрывающих дыхательные пути, из-за чего воздух не может свободно поступать в лёгкие.

Основные признаки

• Храп.
• Остановки дыхания во сне. Обычно их замечают близкие, а не сам человек.
• Дневная сонливость.
• Усталость и ухудшение внимания вследствие ночных остановок дыхания и нехватки кислорода.
• Утренние головные боли.
• Боли в голове и теле.
• Ухудшение памяти и внимания.

Причины

• Расслабление мягких тканей в области горла.
• Анатомические особенности — узкие дыхательные пути, увеличенные миндалины.
• Ожирение.

Факторы риска

• Ожирение.
• Положение во сне: при сне на спине обструкция возникает чаще, чем при сне на боку.
• Возраст старше 40 лет.
• Употребление алкоголя и седативных препаратов.
• Курение.
• У мужчин встречается чаще, чем у женщин.

3. Нарушения циркадного ритма сна

Определение: нарушения сна, возникающие вследствие сбоя внутренних биологических часов человека. Эти часы регулируют циклы сна и бодрствования, поэтому нарушения могут приводить как к недостатку, так и к избытку сна, а также к трудностям поддержания нормального дневного режима.

Основные виды

• Расстройство задержанной фазы сна: человек засыпает и просыпается значительно позже обычного.
• Расстройство, связанное со сменной работой: ритм нарушается вследствие ночной работы или постоянно меняющихся смен.
• Синдром смены часовых поясов: возникает после быстрого перемещения через несколько часовых поясов.

Основные признаки

• Недостаток или избыток сна: трудно проснуться утром либо сложно заснуть вечером.
• Трудности с соблюдением режима сна: человеку сложно спать по установленному графику и выполнять повседневные обязанности.
• Дневная сонливость: даже после достаточного количества сна утром может быть сложно проснуться, а днём возникает сонливость.
• Нарушения настроения: перепады настроения, раздражительность, депрессия.

Причины

• Искусственный свет в вечернее время.
• Сменная работа и частые путешествия.
• Нарушения секреции мелатонина.

Факторы риска

• Частые путешествия и сменная работа.
• Недостаток естественного солнечного света днём и избыток искусственного света вечером.
• Социальная активность — поздние вечеринки или постоянные поездки.
• Наиболее часто встречается у подростков и молодых взрослых.

4. Нарколепсия

Определение: хроническое неврологическое расстройство, проявляющееся неконтролируемой дневной сонливостью и внезапными приступами сна. Приступы могут возникать в самых разных ситуациях — даже на работе, во время ходьбы или поездки — и обычно продолжаются от 1 до 10 минут.

Симптомы

• Чрезмерная и необъяснимая дневная сонливость даже после достаточного ночного сна.
• Частые внезапные «приступы сна», в том числе в неподходящих ситуациях — во время работы, еды или разговора.
• Катаплексия — внезапная кратковременная потеря мышечного тонуса, обычно вызванная сильной эмоцией: смехом, страхом или гневом. Может проявляться от едва заметного опускания века до полного расслабления тела. Сознание при этом сохраняется, однако человек не может двигаться или говорить.
• Сонный паралич — временная невозможность двигаться или говорить во время засыпания либо сразу после пробуждения. Может продолжаться от нескольких секунд до нескольких минут. Хотя состояние может вызывать сильную тревогу, само по себе оно неопасно.
• Галлюцинации во время сна — яркие, зачастую пугающие зрительные, слуховые или телесные ощущения при засыпании либо пробуждении.
• Фрагментированный ночной сон — беспокойный сон с частыми пробуждениями.

Причины

• Часть причин неизвестна.
• Аутоиммунные процессы.
• Генетические факторы.
• Энцефалит.
• Черепно-мозговая травма.
• Опухоль головного мозга.

Факторы риска

• Подобные случаи в семье.
• Молодой возраст — чаще всего заболевание начинается в возрасте 15–30 лет.
• Вирусные инфекции, способные активировать иммунную систему.

5. Синдром беспокойных ног — RLS

Определение: заболевание, характеризующееся интенсивным, постоянным желанием двигать ногами и неприятными, иногда болезненными ощущениями — например покалыванием или жжением — даже в состоянии покоя. Чаще всего симптомы появляются вечером или ночью.

Симптомы

• Ощущение тяжести и зуда в ногах.
• Скованность ног.
• Непреодолимое желание двигать ногами.
• Ощущение, будто ноги «колют иголками».

Причины

• Дефицит железа.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Недостаток гормонов гипоталамуса головного мозга.
• Беременность.
• Неврологические нарушения.

Факторы риска

• Наследственность.
• Диабет, гипотиреоз, ревматические заболевания.
• Беременность, особенно третий триместр.
• Низкий уровень железа в крови.
• Кофеин и алкоголь.

6. Парасомнии

Определение: различные необычные поведенческие, сенсорные или физиологические явления, возникающие во время сна, засыпания либо пробуждения. Это не непосредственно недостаток сна, а нарушение его качества вследствие необычной активности во сне.

Парасомнии могут проявляться:

• движениями, например хождением во сне;
• разговорами и криками;
• эмоциональными реакциями, например приступами паники ночью;
• необычным дыханием или поведением во время сновидений.

Основные виды парасомний

1. NREM-парасомнии, связанные со стадиями медленного сна:

• Сомнамбулизм — хождение во сне.
• Ночные страхи — внезапное пробуждение с сильным страхом, криком и учащённым сердцебиением.
• Разговоры во сне — сомнилоквия.

2. Парасомнии REM-сна:

• Расстройство поведения во время REM-сна — человек физически воспроизводит происходящие во сне действия, иногда агрессивные: дерётся, кричит, пинается.
• Повторяющиеся кошмары.

3. Другие парасомнии:

• Бруксизм — скрежетание зубами во сне.
• Ночная энурез — мочеиспускание во сне, чаще всего у детей.
• Сексуальные парасомнии — например сексуальное поведение во время сна, известное как «сексомния».

Причины

Причины часто зависят от возраста, вида парасомнии и индивидуальных особенностей организма. Чаще всего они встречаются у детей, однако могут появиться в любом возрасте.

Биологические причины

• Неполный переход мозга между стадиями сна.
• Генетическая предрасположенность — подобные случаи нередко встречаются в семье.
• Нарушение регуляции центральной нервной системы.

Психологические причины

• Сильный стресс или эмоциональная нестабильность.
• Тревога, депрессия.
• Пережитые травматические события.

Медицинские факторы и факторы окружающей среды

• Повышенная температура и инфекции, особенно у детей.
• Медикаменты — например снотворные, антидепрессанты и антигистаминные препараты.
• Употребление алкоголя.
• Недостаток сна или прерывания сна.
• Неврологические заболевания — например болезнь Паркинсона, которая часто связана с расстройством поведения во время REM-сна.

Факторы риска

• Возраст: NREM-парасомнии чаще встречаются у детей, а REM-парасомнии — у людей старшего возраста.
• Генетика: наличие случаев парасомний у близких родственников.
• Неправильная гигиена сна: нерегулярный режим и недостаток сна.
• Психологические стрессоры: эмоциональные потрясения, травмы.
• Злоупотребление веществами: алкоголь, лекарственные или наркотические вещества.
• Другие заболевания сна: апноэ сна и синдром беспокойных ног.

Психологические аспекты сна

Стресс и эмоциональное состояние являются одними из наиболее важных факторов, оказывающих прямое и косвенное влияние на качество сна и развитие нарушений сна, особенно бессонницы. Их воздействие имеет как психологический, так и физиологический характер и нередко формирует замкнутый круг: плохой сон усиливает эмоциональную чувствительность, а повышенная эмоциональная чувствительность ещё сильнее ухудшает сон.

С точки зрения гештальт-терапии этот замкнутый круг является классическим примером незавершённого контактного цикла. В здоровом цикле организм в течение дня сталкивается с различными потребностями, удовлетворяет их либо осознанно признаёт их неудовлетворёнными, после чего способен спокойно «закрыть» день — ассимилировать пережитый опыт и перейти к отдыху.

Когда в течение дня остаётся много незамеченных, невыраженных или подавленных чувств — гнев, который человек не высказал, страх, который не признал, потребность, которую не осмелился выразить, — организм ночью продолжает пытаться завершить эти «незакрытые гештальты». Чаще всего это проявляется в виде руминации, тревоги или даже сновидений.

Организм физиологически остаётся в состоянии повышенного возбуждения и готовности, поскольку психика не ощущает, что может безопасно отстраниться, пока ситуация не завершена.

Как стресс и эмоциональное состояние воздействуют на сон

• Активируется реакция «бей или беги» — fight or flight. Стресс активирует симпатическую нервную систему, из-за чего человеку сложно расслабиться, процесс засыпания замедляется, а ночью возникают частые пробуждения.
• Сон становится поверхностным. Стресс сокращает продолжительность глубокого и REM-сна. В результате сон не приносит полноценного восстановления даже при достаточной продолжительности.
• Формируется замкнутый круг: Стресс → Бессонница → Усталость → Повышенная чувствительность к стрессу → Ещё больше стресса.
• Тревога связана с повышенным физиологическим и когнитивным возбуждением. При сильной тревожности человек часто интенсивно размышляет перед сном и постоянно «пережёвывает» проблемы — возникает руминация. При тревожных расстройствах особенно часто наблюдаются трудности с засыпанием и частые пробуждения.
• Депрессия может приводить к ранним пробуждениям, например в 3–5 часов утра, после которых человек не может снова заснуть. У некоторых, наоборот, возникает гиперсомния — постоянная усталость и чрезмерно продолжительный сон.
• При посттравматическом стрессовом расстройстве характерны частые кошмары, эпизоды сонного паралича и ночных страхов.

Психологические механизмы, поддерживающие бессонницу

Руминация — постоянное повторение негативных мыслей перед сном, постановка вопросов, на которые нет ответа, и подобные процессы.

В гештальт-терапии руминация часто рассматривается как форма ретрофлексии — энергия и чувство, которые в течение дня должны были быть направлены на конкретного человека или ситуацию, например гнев, который я не высказал коллеге, либо желание, которое не выразил близкому человеку, остаются «застрявшими» внутри. Ночью они продолжают вращаться по кругу, поскольку так и не нашли внешнего адресата.

Катастрофизация плохого сна — например: «Если я не высплюсь, весь день будет испорчен».

Это можно рассматривать как интроецированное, некритически принятое убеждение о том, как всё «должно» происходить, а не как непосредственное переживание настоящего момента. Само это убеждение становится дополнительным источником стресса.

Чрезмерное внимание к процессу сна — «Усну ли я?», «Сколько времени я уже не могу заснуть?» и т. п. Обычно подобные мысли усиливают напряжение и ещё больше мешают засыпанию.

На языке гештальт-терапии это можно назвать перестановкой фигуры и фона: сон, который должен оставаться фоном — естественным и самопроизвольным процессом, — превращается в чрезмерно яркую и напряжённо контролируемую фигуру. Такая гиперосознанная попытка контроля парадоксальным образом мешает тому самому процессу, которого человек пытается добиться.

Избегание сна — страх ложиться спать вследствие предыдущего негативного опыта. Человек специально откладывает отход ко сну и старается не ложиться до тех пор, пока не почувствует крайнюю степень усталости.

Вклад гештальт-терапии: осознанность как путь к естественному ритму

Гештальт-терапия рассматривает бессонницу не только как симптом, который необходимо «исправить» с помощью определённых техник, но и как сигнал — сообщение организма о том, что в течение дня что-то осталось незавершённым или незамеченным.

Вместо вопроса «Как заставить себя заснуть?» гештальт-терапевт скорее предложил бы задать себе другой вопрос:

«Что сегодня осталось невысказанным, непрочувствованным или незавершённым?»

На практике это может означать небольшой вечерний ритуал — не как ещё одно «правило гигиены сна», а как осознанное завершение контактного цикла.

Перед сном можно уделить несколько минут тому, чтобы почувствовать, что в течение дня вызвало наиболее сильную эмоцию, где осталось невысказанное слово или неудовлетворённая потребность, а затем осознанно, без необходимости немедленно что-либо предпринимать, просто признать наличие этого чувства.

Такое признание не является решением проблемы, а представляет собой её принятие в поле осознанности. Это нередко само по себе снижает интенсивность ночной руминации, поскольку психике больше не приходится пытаться обработать эти переживания полуосознанно и хаотично уже в постели.

Осознанность тела — body awareness — также является важной частью гештальт-терапии при работе с бессонницей.

Вместо попытки «решить» бессонницу мыслями человеку предлагается вернуть внимание к телу — почувствовать, где именно удерживается напряжение. Часто оно ощущается в челюсти, плечах или груди.

Можно позволить себе просто заметить это напряжение без стремления немедленно от него избавиться.

Парадоксально, но именно такая принимающая, а не борющаяся позиция нередко позволяет нервной системе естественным образом расслабиться — подобно тому, как ребёнок быстрее успокаивается, когда его беспокойство признают, а не пытаются мгновенно «исправить».

В терапии, когда бессонница связана с более глубокими трудностями в отношениях или жизненными проблемами, работа ведётся и непосредственно с контактом во время терапевтической сессии.

Исследуется, насколько человек позволяет себе быть увиденным со своей усталостью, слабостью и тревогой, не пытаясь сразу продемонстрировать, что он «со всем справляется».

Такое принятие в терапевтических отношениях со временем может стать моделью того, как человек учится принимать и собственное ночное состояние — не бояться его, не пытаться контролировать, а позволять спокойствию естественно приходить.

Выводы

В течение жизни каждый из нас сталкивается с временными проблемами сна. Зачастую они проходят после изменения жизненной ситуации или приложения определённых личных усилий.

Однако если проблемы со сном затягиваются, мешают повседневному функционированию или окружающим людям, стоит уделить их решению больше внимания.

Полезно ознакомиться с рекомендациями по гигиене сна и систематически их применять. Однако если этого недостаточно, рекомендуется не откладывать обращение к специалистам, поскольку хроническая бессонница и другие нарушения сна могут иметь значительные негативные последствия.

С точки зрения гештальт-терапии здоровый сон является естественной частью контактного цикла, которой сложно добиться силой или контролем.

Иногда путь к улучшению сна заключается не в дополнительных попытках заставить себя заснуть, а в большей осознанности того, что в течение дня осталось незамеченным, невыраженным или незавершённым, и в способности уделить этому внимание при дневном свете, чтобы ночь могла оставаться тем, чем она и должна быть — временем спокойного и естественного отдыха.