Почему симптомы, диагностика и лечение СДВГ в последнее время обсуждаются так активно? Как отличить «настоящий» СДВГ от «предполагаемого» и как с этим справляться?

Расстройство встречается довольно часто: у 5–7 % детей и примерно у 2–5 % взрослых.

Поскольку отдельные симптомы СДВГ время от времени могут проявляться почти у каждого человека, люди нередко начинают считать, что у них есть СДВГ.

Однако при СДВГ симптомов обычно много, они обязательно проявляются ещё в детстве и значительно нарушают функционирование человека сразу в нескольких сферах жизни.

Даже при наличии большого количества симптомов СДВГ можно спутать с похожими состояниями, связанными с нарушениями сна, высоким уровнем тревожности, дефицитом витаминов D и B12, нарушениями зрения или слуха, заболеваниями щитовидной железы, анемией, фибромиалгией или изменениями, характерными для менопаузы.

Некоторые симптомы СДВГ также совпадают с симптомами депрессии, алекситимии, биполярного расстройства, комплексного посттравматического стрессового расстройства, дислексии и зависимостей.

С точки зрения гештальт-терапии важно не только диагностировать симптомы, но и понимать, каким образом человек организует свой контакт с окружающей средой.

СДВГ можно рассматривать как специфический способ саморегуляции — творческое приспособление (creative adjustment), сформировавшееся в среде, где нейропсихологические особенности человека постоянно сталкивались с требованиями, которым он не мог соответствовать сразу.

Это не отрицание диагноза, а дополнительный взгляд, позволяющий понять, как конкретный человек переживал особенности своей нервной системы и приспосабливался к ним, а не только какие симптомы ему свойственны.

Специалистам, диагностирующим СДВГ, необходимо отличить этот синдром от других возможных диагнозов.

Для этого требуется подробное клиническое интервью, проведение специальных нейропсихологических тестов и заполнение опросников. При диагностике взрослых часто используется тест DIVA-5, основанный на критериях DSM-5.

Также важна информация от близких людей, которые знали человека ещё в детстве.

Могут потребоваться медицинские обследования, а в случае детей — более длительное наблюдение, а также фиксация наблюдений родителей и учителей.

При установленном СДВГ в 40–80 % случаев выявляется и сопутствующий диагноз — аутизм, оппозиционно-вызывающее расстройство, трудности обучения, нарушения координации и другие состояния.

Своевременная и точная диагностика позволяет начать двигаться к значимым изменениям в отношениях, работе или учёбе, общем функционировании и самореализации.

Стратегии лечения: медикаменты, психотерапия и образ жизни

К доказательным методам помощи относятся медикаментозное лечение и специализированная когнитивно-поведенческая терапия для людей с СДВГ.

Методы, имеющие меньше доказательств эффективности, но также способные приносить пользу, включают коучинг при СДВГ, тренировку исполнительных функций и семейную терапию.

Семейная терапия особенно эффективна при работе с детьми и подростками с СДВГ.

Наиболее эффективными являются комбинированные программы, в которых различные методы дополняют друг друга, а не конкурируют между собой.

Всё начинается с психообразования

Если у нас или у нашего близкого человека есть аллергия или диабет, мы не можем просто игнорировать это и вести себя так, будто заболевания не существует.

То же самое относится и к СДВГ.

Есть особенности, с которыми приходится считаться и над которыми необходимо регулярно работать в течение всей жизни.

Существуют профилактические меры — физическая активность, питание с достаточным количеством белка, полноценный сон, — а также способы справляться с трудными периодами, которые неизбежно будут возникать: сострадание к себе, принятие ответственности и решение проблем.

В терапии действует общее правило:

«Сначала понять, а уже потом менять».

На языке гештальт-терапии это означает, что прежде чем менять поведение, необходимо расширить осознавание — awareness — того, каким образом это поведение организовано сейчас и какую функцию оно выполняет в поле.

Самообразование — книги, блоги, лекции специалистов — помогает лучше понимать сильные и слабые стороны как свои, так и близких людей, личные триггеры и границы текущих возможностей.

Это позволяет не формировать нереалистичных ожиданий, легче договариваться и реже конфликтовать.

При этом это не означает, что близкие должны исключительно восхищаться связанными с СДВГ творческими способностями и спонтанностью и за счёт собственных ресурсов компенсировать все возникающие сложности.

Как иногда говорят о зависимостях: нельзя обвинять человека в том, что сегодня ему не хватило силы воли, но можно говорить об ответственности, если он не занимается лечением.

Аналогично нет смысла злиться на человека с СДВГ за то, что он забыл важную дату, однако стоит тактично, а при необходимости и твёрдо обсуждать необходимость медикаментов, терапии и вспомогательных стратегий.

Медикаменты

Медикаменты помогают уменьшить разрыв между намерением и действием.

У 70–80 % людей с диагностированным СДВГ они дают значимый результат, хотя не решают абсолютно всех проблем.

На фоне медикаментозного лечения также становится легче достигать результатов в психотерапии.

Если психообразование улучшает функционирование за счёт уменьшения напряжения и внешних требований, медикаменты увеличивают внутренние возможности человека посредством регуляции дофамина и норадреналина в префронтальной коре, повышения эффективности рабочей памяти, улучшения контроля импульсов и более ясного ощущения целей.

С точки зрения гештальт-терапии это можно описать следующим образом: медикаменты расширяют способность организма завершать контактный цикл — от распознавания потребности до действия, — а терапия работает с тем, как эта расширенная способность используется во взаимоотношениях с собой и другими людьми.

Лекарственные препараты для людей с СДВГ хорошо изучены.

При применении под наблюдением врача медикаментозное лечение не повышает риск зависимости.

Напротив, естественно повышенная склонность к зависимостям, характерная для людей с СДВГ, при лечении корректируется и снижается примерно до уровня общей популяции.

Тренировка исполнительных функций

Это развитие рабочей памяти, планирования, переключения внимания и способности сдерживать импульсивные реакции с помощью структурированных заданий и упражнений.

Одни только компьютерные тренировки обычно улучшают результаты тестов, но не обязательно приводят к улучшению реальной повседневной жизни.

Поэтому этот метод наиболее эффективен, когда он является частью более широкого плана помощи.

С точки зрения гештальт-терапии исполнительные функции не являются изолированным «модулем», который можно тренировать отдельно от контекста.

Они всегда проявляются во взаимодействии с конкретной задачей, отношениями и конкретным эмоциональным состоянием.

Поэтому тренировка без связи с реальным жизненным полем имеет ограниченную эффективность.

Коучинг при СДВГ

Цель коучинга — повысить продуктивность посредством внешней структуры, регулярности и практических стратегий.

Он помогает организовать порядок, управлять временем и контролировать выполнение обязательств.

В отличие от терапии, коучинг не ориентирован на изменение эмоций или глубинных убеждений — он действует скорее «снаружи внутрь».

Это ценный дополнительный инструмент.

Однако если человек регулярно не соблюдает даже хорошо разработанную структуру, возможно, действуют более глубокие нарушения границ контакта, например ретрофлексия или интроецированный стыд.

Сам по себе коучинг обычно не затрагивает эти процессы, поэтому в таких случаях необходима терапия.

Использование технологий

Из 109 приложений, предназначенных для людей с СДВГ, ни одно не продемонстрировало статистически значимого влияния непосредственно на симптомы.

Приложения не могут заменить медикаменты или психотерапию, однако могут служить дополнительным инструментом при условии осознанного и дисциплинированного использования.

Важно, чтобы сами экраны не превратились в новый источник отвлечения внимания.

Когнитивно-поведенческая терапия при СДВГ и вклад гештальт-терапии

Человек с СДВГ, приходящий к специалисту, часто предъявляет длинный список жалоб, поскольку расстройство затрагивает множество сфер жизни.

Во время терапии он нередко сталкивается с тем же, что происходит в повседневной жизни: интенсивным и постоянно переключающимся потоком мыслей, трудностями с расстановкой приоритетов и желанием решить всё одновременно.

Чтобы работа была продуктивной, важно начать с одной чётко определённой темы и последовательно работать именно с ней.

Когнитивно-поведенческая терапия акцентирует внимание на понимании СДВГ и укреплении самооценки, развитии навыков планирования и организации, улучшении концентрации, анализе ошибок мышления, работе с привычками образа жизни, поддержании мотивации и развитии устойчивости к критике.

Перспектива гештальт-терапии дополняет, а не заменяет КПТ.

Внимание понимается как процесс формирования фигуры и фона: организм выделяет из поля наиболее важную в данный момент потребность и делает её фигурой, тогда как всё остальное временно отходит на задний план.

При СДВГ этот процесс часто нарушается: одновременно конкурируют несколько фигур, не формируется чёткая иерархия либо фигура появляется слишком быстро и так же быстро исчезает, не позволяя завершить весь контактный цикл:

потребность → ощущение → мобилизация энергии → действие → контакт → ассимиляция → отстранение.

Вместо вопроса «Как мне сосредоточиться?» гештальт-терапевт может спросить:

«Что сейчас внутри тебя требует внимания, но остаётся незамеченным?»

Такой вопрос переносит внимание с управления симптомом на потребность, которая может скрываться за ним.

Нарушения границ контакта

В терапии также часто проявляются нарушения границ контакта.

• Интроекция — человек некритично «проглатывает» повторяемые окружающими оценки: «ленивый», «безответственный», «не старается». Со временем они становятся частью его собственного представления о себе, усиливают стыд и реально ухудшают функционирование.
• Ретрофлексия — критика, которую человек когда-то слышал от родителей или учителей, направляется на самого себя и превращается во внутренний осуждающий голос, отнимающий энергию, которая могла бы использоваться для действия.
• Дефлексия — неспособность долго оставаться в контакте с неприятным чувством, например стыдом из-за незавершённой работы. В результате внимание переключается на новый стимул, а исходная проблема остаётся нерешённой.

Эти механизмы часто проявляются и непосредственно в терапевтических отношениях: в опозданиях клиента на сессии, забытых домашних заданиях, заранее возникающем самоуничижении ещё до того, как терапевт что-либо сказал.

Это не препятствие для терапии, а ценный материал для работы здесь и сейчас.

Дети и роль родителей и образовательной системы

Когда речь идёт о детях, крайне важно, чтобы все значимые взрослые в жизни ребёнка с СДВГ — родители, учителя, тренеры, бабушки и дедушки — хорошо понимали особенности его состояния.

Для этого может потребоваться неоднократно возвращаться к книгам, семинарам, рекомендациям специалистов и повторным разговорам, пока вся взрослая среда ребёнка не научится регулярно применять подходы, которые действительно помогают, и откажется от неэффективных способов управления его поведением.

С точки зрения гештальт-терапии здесь часто можно увидеть нарушения границ контакта.

Родители и ребёнок могут находиться в состоянии слияния — конфлюенции — при котором родители становятся своеобразной «внешней памятью» ребёнка: постоянно напоминают, адаптируются и компенсируют его сложности.

В результате граница ответственности между родителями и ребёнком постепенно исчезает.

Другая распространённая динамика — интроекция.

Ребёнок некритично «проглатывает» постоянно повторяемые оценки взрослых, а затем эти оценки становятся частью его устойчивого представления о себе и продолжают усиливать чувство стыда уже во взрослой жизни.

Важно помнить, что как минимум один из родителей тоже может иметь СДВГ и непреднамеренно создавать вокруг себя хаос, одновременно сам нуждаясь в помощи.

Получение качественной помощи такими родителями увеличивает их возможности правильно помогать собственному ребёнку.

Последовательное сопровождение подходящего специалиста в этом процессе чрезвычайно ценно.

Потому что независимо от объёма полученных знаний основная сложность при СДВГ остаётся прежней — реализовать потенциальные возможности на практике.

Терапевтические отношения как фактор изменений

Многие люди с СДВГ приходят в терапию уже с длительной историей ощущения собственной «недостаточности».

Поэтому гештальт-терапевт сознательно избегает ещё одной оценивающей и исправляющей позиции.

Вместо подхода «вот что ты должен делать» используется диалогическое присутствие рядом: аутентичное присутствие терапевта, возможность делиться собственным переживанием, когда это действительно служит интересам клиента, и безоценочная позиция.

Она позволяет человеку почувствовать себя принятым таким, каким он является сейчас, а не только потенциально «исправленным» в будущем.

Это особенно важно потому, что люди с СДВГ нередко организуют контакт с авторитетом — в том числе с терапевтом — через постоянное ожидание оценки.

В такой ситуации сама позиция терапевта становится терапевтическим фактором, а не только используемая техника.

Вместо стандартных «домашних заданий» — планировщиков или систем напоминаний — гештальт-терапия может предложить эксперимент непосредственно во время сессии.

Например, почувствовать здесь и сейчас, что происходит в теле, когда клиент думает о невыполненной задаче; разыграть диалог между «внутренним критиком» и «внутренним ребёнком»; физически показать, как ощущается «перескакивание с одной мысли на другую».

Такая работа через непосредственный опыт позволяет усваивать навыки структурирования не как навязанное правило, а как органично принятое и проверенное собственным опытом средство.

Возможностей помощи существует много.

Управление СДВГ требует усилий и последовательности, однако правильно подобранные и сочетаемые между собой методы — медикаменты, КПТ, коучинг, тренировка исполнительных функций и внимание гештальт-терапии к контакту и осознанности — позволяют добиться заметных и долгосрочных изменений.

Главное — не терять решимости и активно использовать доступные возможности помощи.